■ [별지 제1호서식]

「광주형 청년일자리 공제」가입 신청서(청년용)
* 신청일(최초 서류제출일) 기준으로 제출(증빙)서류와 대조 후 작성하시기 바랍니다. 제출(증빙)서류의 발급일 유효기간은 신청일이 포함된 월부터 인정됩니다. (ex. 신청일이 2월 19일인 경우 2월 1일 이후 발급서류부터 인정, 1월 발급서류 불인정) * (제출절차) (한글워드작성 권장)본인 자필 서명 → 기업담당자에게 직접 또는 메일(스캔 파일) 제출
성 명				주민등록번호
소속기업명				연락처
				이메일
주소
환급은행 (예금주: 본인)			계좌번호
근무지 (전체 주소 기입)
정규직	□ 예 □ 아니오			자동이체신청일		□ 5일 □ 20일
근로시간	1주			시작 시간		종료 시간
	일
위와 같이 「광주형 청년일자리 공제」사업의 가입을 신청합니다.
신청일 2026년 월 일		신청자 성명						(서명)
(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사					귀하
제출(증빙)서류 - 총 6종							제출여부체크
1. 가입 신청서(청년용) (서식1)
2. 부정수급 방지 확인서(청년용) (서식2)
3. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 (서식3)
4. 주민등록표 초본 (*주민등록표 등본 아님)
5. 가족관계증명서
6. 가입자 건강‧장기요양보험료 납부확인서 (최근 6개월 내역)
7. 환급계좌 통장 사본
* 서류 1~7번호 순서대로 취합하여 기업담당자에게 직접 또는 메일(스캔파일)제출 * 스캔 파일명: 가입신청(청년 이름) ex) 가입신청(청년 홍길동)

■ [별지 제1-1호서식]

부정수급 방지 확인서(청년용)

본인은 ｢광주형 청년일자리 공제｣ 사업 가입에 있어 아래와 같이 가입 제외요건에 해당되지 않음을 확인합니다. 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

* 신청일(최초 서류제출일) 기준으로 다음 사항을 확인하시기 바랍니다.

* (제출절차) 출력 후 본인 자필 작성 → 기업담당자에게 직접 또는 메일(스캔 파일) 제출

광주형 청년일자리 공제 가입 제외 사유
① 광주형 청년일자리 공제 만기 공제금 수령자, 중도해지자(본인 귀책사유 중 불법행위, 부정수급 등 에 의한 해지)	［ ］예 ［ ］아니오
② 소속 기업의 사업주 본인, 사업주와 배우자 또는 직계비속 관계에 있는 자 * 사업주(법인 - 대표이사, 개인 - 대표자)	［ ］예 ［ ］아니오
③ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［ ］예 ［ ］아니오
④ 세법에 따라 사업자등록을 한 자 * 가입 이후 사업자등록을 할 경우 본인 귀책사유의 중도해지사항 * 만기(중도해지) 환급금을 신청할 때 사실증명(사업자등록사실여부)서류 를 제출하여 입증할 책임이 본인에게 있음	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 정부 및 지자체 주관 자산형성지원사업*에 참여 중인 자 또는 수혜자 * 자산형성지원사업 – 중복참여 불가 사업표(별첨 1)를 반드시 확인한 후 예/아니오를 선택하시기 바랍니다. * 가입 이후 중복참여 불가 사업 참여이력이 확인되는 경우 본인 귀책 사유의 중도해지사항	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 초단시간근로자(주 15시간 미만인 자)	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 주민등록상 주소지가 광주광역시가 아닌 자 * 가입 이후 주민등록상 주소지가 광주광역시 이외의 지역으로 변경된 경우 본인귀책사유의 중도해지사항 * 만기(중도해지) 환급금을 신청할 때 주민등록표 초본 서류를 제출하여 입증할 책임이 본인에게 있음	［ ］예 ［ ］아니오

확인일       2026년     월     일

확인자 성명

(서명)

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사

귀하

■ [별지 제1-2호서식]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(청년용)

(재)광주경제진흥상생일자리재단(이하 경일재단 이라한다.)은 「광주형 청년일자리 공제」사업 참여에 있어 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하는 경우 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 등 에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 광주광역시 및 경일재단은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

* (제출절차) 출력 후 본인 자필 작성  → 기업담당자에게 직접 또는 메일(스캔 파일) 제출

• 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

수집 및 이용기관	항목	목적	보유 및 이용 기간
광주광역시 경일재단	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 메일, 계좌번호, 가족관계증명서, 4대사회보험 가입이력, 사업자등록여부, 국민건강보험공단 보험료정보, 근로계약서 정보(근무지, 임금 등) 등	사업 신청자격 적격여부 판단, 계약‧유지관리‧지급, 유사자산형성 지원사업 중복관리, 만족도 조사, 성과분석, 통계 등 정책자료에 활용 등	(준영구) 개인정보 자료 수집 및 사업 성과분석 및 통계 정책자료 (5년) 사업 신청자격 및 자격유지의 적격여부 판단 출력 자료

위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 사업참여가 불가능할 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □동의 □동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 동의

수집 및 이용기관	항목	목적	보유 및 이용 기간
협력은행 한국고용정보원 지자체 * 광주광역시 협력업체(기관) ** 경일재단의 협력업체(기관)	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 계좌번호, 가족관계증명서, 4대사회보험 가입이력, 사업자등록여부, 국민건강보험공단 보험료정보, 근로계약서 정보(직장정보, 임금 등), 일모아시스템 정보 등	사업 신청자격 적격여부 판단, 계약‧유지관리‧지급, 유사자산형성 지원사업 중복관리, 만족도 조사, 성과분석, 통계 등 정책자료에 활용 등 *, ** 협력업체(기관) 제공은 홍보 등 프로그램 운영 목적	(준영구) 개인정보 자료 수집 및 사업 성과분석 및 통계 정책자료 (5년) 사업 신청자격 및 자격유지의 적격여부 판단 출력 자료

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 사업참여가 불가능할 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? □동의 □동의하지 않음

동의일      2026년     월     일

동의자 성명

(서명)

주민등록번호

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사

귀하