광주광역시 일․가정양립지원본부 임산부 직장생활 패키지 용품 신청서

■ 신청현황

사 업 장

사업장 명칭

사업자번호

주    소

사업장 주소 (의자 및 직장생활꾸러미가 배달되어야 하니 정확히 기재)

대 표 자

고용인원

(    )명, 남(   ) 여(   )

부서장 또는 담당자

부서장 또는 담당자 성명

(임산부 직원이 출산휴가시

확인가능한 직원 작성,

임산부직원 불가)

연 락 처

부서장 또는 담당자 대표번호

전자우편

회사 및 부서장 또는 담당자 전자우편

임산부직원

직원 성명

연 락 처

직원 핸드폰

출산휴가

시작예정일

전자우편

직원 전자우편

■ 신청내용 (중복 선택 가능)  ※ 희망하시는 지원 항목에 모두 체크(√)해 주시기 바랍니다.

신청내용	□ 의자 대여 □ 직장생활꾸러미
의자대여기간 (의자대여 선택하신 분만 작성)	• 사용기간: 2026년 월 일 ~ 202 년 월 일 (출산휴가 및 사전육아휴직 시작 예정일) ※ 1개월 단위로 기재하되 시작일은 신청일보다 1주일을 더해서 작성 바랍니다. 의자 배달일 및 수거일은 조정될 수 있습니다.

■ 지원 약정사항

▶위 내용은 사실임을 확인합니다.

▶사용자의 부주의로 심하게 파손이 될 경우(의자시트를 칼로 찢기, 난로에 태우기, 팔걸이부분 오염 등 훼손이 심각한 경우) 일정 부분의 수리비를 지불할 수 있습니다.

▶직장생활꾸러미에 있는 물품을 당근마켓에 판매하는 등 영리목적 행위를 불허합니다.

(적발될 경우 반납 및 변상 등의 조치를 취할 수 있습니다.)

▶의자 사용기간은 예산 상황에 따라 임의 조정될 수 있습니다.

▶출산휴가, 의자사용 관련 등 변동사항이 발생할 경우 본부 담당자에게 연락합니다.

▶타인에게 양도할 수 없으며, 사용기간 완료 시 반납합니다.

2026.     .      .

회사명 :                          ㅇ

부서장 또는 담당자명 :             (서명 또는 날인)

신청자 :             (서명 또는 날인)

광주광역시일가정양립지원본부장 귀하

■ 기업 및 개인정보 동의사항

광주광역시 일가정양립지원본부는 임산부 친화 환경조성 지원사업을 위한 목적으로 『개인정보보호법』 제15조에 근거하여 개인 및 기업 정보를 수집하고 있습니다. 정보주체는 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 정보는 사업집행 등의 관리를 위해 필요하기 때문에 동의 거부 시에는 지원이 불가함을 알려드립니다.

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간	동의여부
성명, 고유식별번호(주민등록번호등), 연락처, 전자우편, 직장 소속, 고용인원현황자료, 재직증명사항 등 지원에 필요한 정보 등	지원자격 확인 및 지급과 안내	3년	(필수) 3자 모두 동의 □ 동의하지 않음 □